池本俊英後援会
後援会情報

池本俊英の活動にご賛同いただけた方は、後援会名簿にご記帳ください。(会費不要)
下のフォームから必要事項をご入力のうえ「確認画面へ」ボタンを押してください。

お名前
フリガナ
郵便番号
郵便番号を調べる
ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. 建物名    
勤務先
勤務先住所
自宅電話
携帯電話
メールアドレス
確認のためもう一度
携帯メールアドレス
確認のためもう一度
確認
上記送信内容をご確認された後、チェックをお入れ下さい
確認画面
池本俊英後援会事務所|〒790-8005 愛媛県松山市東長戸3丁目8-35安田アパート5号|TEL.089-925-6522|FAX.089-925-6522|URL.http://www.t-ikemoto.jp|みんなのための速・戦・力!!